Sopravvivere alle alte quote, l’impegno dei medici

Sull’IMS Medicine Camp dedicato alla medicina d’alta quota svoltosi venerdì 13 ottobre 2017 a Bressanone in occasione dell’International Mountain Summit, ci ragguaglia puntualmente il dottor Gian Celso Agazzi che ringraziamo.

Riuniti i maggiori specialisti in campo mondiale

Prima del convegno vero e proprio, ha avuto luogo il convegno congiunto delle due società di medicina di montagna italiana e austriaca. Ha preso per primo la parola Günther Suman, presidente della Società Austriaca di Medicina di Montagna, che ha illustrato i progetti e i programmi della sua associazione. In particolare l’evento organizzato presso la Hoher Sönnblick (3106 m) in Austria. È poi intervenuto Guido Giardini, presidente della Società Italiana di Medicina di Montagna, che ha parlato dei corsi annuali, dei convegni e di tutte le attività organizzate dalla Società, soffermandosi sulla ricerca e sulla stesura di alcune linee-guida. La prima sessione del convegno dal titolo “Research Perspectives in High Altitude, Mountain Medicine and Mountain Emergency Medicine across the Alps” è stata moderata da Günther Suman e Hermann Brugger. Gabriel Putzer, anestesista e intensivista di Innsbruck, ha parlato di uno studio realizzato su maiali anestetizzati per indagare la perfusione cerebrale e l’ossigenazione nel corso della rianimazione cardio-respiratoria.

Controlli medici presso un campo base. E’ ritenuto opportuno per la “pre-acclimatazione” allenarsi in ipossia almeno 5 volte un’ora alla settimana per 4 settimane.

Guido Giardini ha illustrato l’attività svolta dall’Ambulatorio di Medicina di Montagna dell’Ospedale di Aosta da lui diretto. Nell’ambulatorio sono stati finora valutati circa mille pazienti, alcuni dei quali sono stati sottoposti al test da sforzo in ipossia (test di Richalet). Sono state effettuate visite di primo livello e visite di secondo livello, comprendenti il test in ipossia, con valutazione della desaturazione nel corso dell’esercizio in ipossia e della risposta ventilatoria. Il test ha un valore predittivo negativo importante. Martin Faulhaber dell’Università di Innsbruck ha parlato delle patologie causate dall’alta quota, dando molta importanza alla prevenzione soprattutto nella fase di acclimatazione. Simon Woyke, anestesista di Innsbruck, ha parlato degli incidenti di volo con uno studio effettuato tra il 2006 e il 2015. Ha parlato dei fattori di rischio, della prevenzione, del trattamento pre-ospedaliero e ospedaliero dei pazienti e dei risultati, poi. Lo studio è stato condotto in Austria. La maggior parte dei pazienti non era di nazionalità austriaca. Sono stati valutati 2037 casi. Gli incidenti, soprattutto causati dal parapendio, hanno provocato danni al cervello, al torace, all’addome e alle estremità. Si è trattato, spesso, di incidenti gravi. Molto frequenti le paresi e i traumi alla colonna vertebrale.

Raffaello Brustia, medico di Aosta, ha parlato di uno studio osservazionale sulle emergenze nelle Alpi Occidentali tra il 2007 e il 2013. Un trauma da sci si è verificato nell’11% dei casi. Oltre duecento incidenti sono accaduti a oltre 2500 metri di quota. Nel 30% dei casi i pazienti sono stati ospedalizzati. Nel 50% si è trattato di una patologia di tipo traumatico. Il maggior numero di incidenti ha avuto luogo nel periodo estivo. Hannes Gatterer, medico sportivo dell’Università di Innsbruck, ha parlato di uno studio realizzato sul male acuto di montagna (AMS) in vari gruppi di persone. Ha sottolineato l’importanza dell’acclimatamento preliminare, specie per i soggetti suscettibili. Simona Mrakic Sposta, ricercatrice del Cnr, ha, poi, parlato dello stress ossidativo in rapporto all’alta quota, e di uno studio che è stato effettuato sulle Alpi. Si è cercato di quantizzare il danno che provocato alle componenti cellulari (“oxydative damage markers quantification”). Si viene a creare uno squilibrio tra fattori anti-ossidanti e pro-ossidanti. In alta quota sono determinati i fattori esogeni. La stessa situazione si verifica nell’invecchiamento.

Lorenza Pratali, cardiologa del Cnr di Pisa e neopresidente della S.I.Me.M. (Società Italiana di Medicina di Montagna), ha parlato della telemedicina sulle montagne italiane. Le prime esperienze con la telemedicina risalgono al 1874 in Australia, con l’utilizzo del telegrafo in caso di ferimento. “Curatio sine distantia et tempora”, questa una definizione latina per la telemedicina. Il paziente si trova lontano dal medico, o i medici sono distanti dal paziente. Esiste la Società Internazionale di Telemedicina. L’applicazione della telemedicina è utile nella prevenzione secondaria, nella diagnosi, nel trattamento e nel monitoraggio di una malattia. Punti cruciali sono l’informazione, il training e la privacy. I punti a favore il risparmio nei trasporti e la riduzione di inquinamento. Punti a sfavore la mancanza del rapporto medico/paziente. In Valle d’Aosta è stato istituito il tele-monitoraggio. Esiste pure il “teleconsulto medico” (“e resamont”).

Giacomo Strapazzon ha presentato una relazione dal titolo “Dalla ricerca sul campo al laboratorio: nuove prospettive nella ricerca sul seppellimento in valanga”. È stato fatto un confronto di dati raccolti in base alle caratteristiche dell’ambiente, in particolare della neve e del soccorso. La densità della neve può dare informazioni essenziali nel triage. Si raccomanda un miglioramento nella formazione della rianimazione cardio-respiratoria. In futuro gli studi potranno essere effettuati con un simulatore.

Occorre valutare e pianificare l’andare in montagna, valutando con attenzione il proprio stato di salute.

La lettura magistrale è stata fatta dall’americano Erik Swenson di Seattle. Il relatore ha parlato dell’adattamento all’alta quota, dei cambiamenti che si verificano nell’organismo umano che si espone all’altitudine, specialmente a livello cardio-respiratorio e cerebrale. Il fisico dell’uomo reagisce alla quota con l’aumento dei capillari, del numero dei mitocondri e con la comparsa di sintomi e di segni. Swenson ha parlato del male acuto di montagna e della sua storia, della comparsa dell’”edema vosogenico” a livello cerebrale. Ha descritto l’edema cerebrale d’alta quota (HACE), che compare nell’1-2% degli alpinisti. Si tratta di una patologia grave che può essere mortale se non curata in modo corretto. Swenson ha, poi, parlato dell’edema polmonare d’alta quota (HAPE), descritto negli anni ’60 da Hultgren e Houston. L’ipertensione polmonare causa questa patologia, provocando un aumento della perfusione polmonare e una conseguente invasione di liquido nei polmoni (“danno micro vascolare”), come dimostrato dagli studi effettuati in alcuni laboratori d’alta quota. Alcuni soggetti sono particolarmente suscettibili nello sviluppare codesta patologia. Esiste anche una “teoria infiammatoria”, ma ancora non si sa se si tratti di un’infiammazione primaria o secondaria.

Hermann Brugger ha voluto ricordare la figura di Bruno Durrer, guida alpina e medico svizzero di Lauterbrunnen, morto un anno fa. Un grande medico di montagna, che per anni si è occupato di medicina di emergenza in montagna, con passione e dedizione. Durrer è stato presidente della commissione medica dell’UIAA e ha fatto parte della commissione medica della CISA-IKAR, pubblicando lavori scientifici, specialmente nel campo dell’ipotermia accidentale.

Peter Hackett ha moderato la seconda sessione del convegno dal titolo “Acclimatazion and High Altitude Illness: Facts versus Myths”. Peter Bärtsch di Heidelberg ha parlato dell’acclimatazione in quota. Sarebbe opportuno per la “pre-acclimatazione” allenarsi in ipossia almeno 5 volte un’ora alla settimana per 4 settimane. Stare per una settimana a 1500 metri di quota comporta una riduzione del 40% dei sintomi gastrointestinali dovuti al male acuto di montagna. Bärtsch ha parlato delle “normobaric hypoxia unit” utile per adattarsi all’alta quota. L’uso dell’acetazolamide è in grado di ridurre il male acuto di montagna severo.

Andrew Luks, pneumologo dell’università di Washington, ha parlato degli “screening” per gli alpinisti che salgono in quota, in particolare ha descritto i rischi cui possono andare incontro alcuni portatori di malattie croniche che vanno in montagna. Spesso i portatori di patologie che vanno in montagna non vengono adeguatamente informati circa l’indicazione o meno all’esposizione all’alta quota. Occorre un’attenta valutazione che va fatta caso per caso, modificando, a volte, la terapia, come nel caso degli ipertesi o dei diabetici. In molti casi un’esposizione ad una quota moderata è indicata. Occorre valutare e pianificare l’andare in montagna, valutando con attenzione il proprio stato di salute. Importante sempre, in caso di viaggi o spedizioni extra-europei, stipulare un’assicurazione che copra gli eventuali incidenti.

Jean Paul Richalet, fisiologo dell’ Université Paris 13 e fondatore dell’ARPE, ha parlato dei rischi che possono insidiare tutti coloro che vanno in alta quota. Ha parlato di due gruppi di persone: i sani e coloro che sono affetti da malattie. Ha elencato i fattori favorenti e predisponenti nel campo delle patologie causate dall’alta quota. Ha pure parlato degli “score” di valutazione, ovvero di sistemi, basati su un punteggio, in grado di dare un’indicazione circa la presenza o meno del male acuto di montagna. Richalet ha parlato del “test in ipossia” in grado di dare indicazioni circa l’individuale suscettibilità all’esposizione all’alta quota, ovvero la “chemosensibilità”. L’uso dell’acetazolamide riduce il male acuto di montagna severo (SHAI) del 44%. Richalet ha ricordato che in Francia esistono 22 centri in grado di valutare la suscettibilità individuale all’alta quota anche per soggetti portatori di varie patologie.

Carsten Lundby di Zurigo, ha parlato dell’acclimatamento alla quota, sottolineandone l’importanza prima di affrontare una spedizione alpinistica o un trekking in alta quota. Giacomo Strapazzon dell’Eurac di Bolzano ha parlato del male acuto di montagna, una patologia che compare di solito oltre i 2500 metri di quota, già descritta nel 1913 da Thomas Ravenhiil. Strapazzon ha parlato dello studio effettuato sulla vetta dell’Ortler per verificare la comparsa dell’edema cerebrale. Uno studio ecografico per valutare il diametro del nervo ottico. Strapazzon ha parlato dell’autovalutazione tramite il “Lake Louise Score” e dei principali sintomi causati dal male di montagna: mal di testa, disturbi gastrointestinali, stato di confusione, difficoltà a dormire, fatica. In caso di AMS è opportuno scendere di 500-1000 metri, se possibile. Utile assumere l’acetazolamide.

Marco Maggiorini, medico di Zurigo, ha parlato dell’edema polmonare d’alta quota (HAPE), descrivendone la storia e la fisiopatologia e descrivendo i fattori di rischio individuali. Ha parlato della prevenzione e del trattamento tramite l’uso di farmaci vasodilatatori. La profilassi va effettuata salendo lentamente in alta quota e utilizzando alcuni farmaci (nifedipina, tadalafil, acetazolamide, sildenafil, desametasone). Fondamentali l’acclimatamento e la scoperta precoce dei sintomi. Peter Hackett, medico americano del Colorado, ha, poi, parlato dell’edema cerebrale d’alta quota (HACE), descrivendo alcuni casi clinici. Si tratta di una patologia che compare dopo 1-3 giorni di esposizione all’alta quota. Può essere trattata con la discesa immediata, con la camera iperbarica e con la somministrazione di ossigeno. Il desametasone è il farmaco di elezione.

Paul Robach, ricercatore dell’ENSA di Chamonix, ha concluso i lavori del convegno con una relazione sull’utilizzo dei farmaci in montagna. Il relatore ha presentato uno studio effettuato in due rifugi del massiccio del Monte Bianco per valutare il tipo di farmaci assunti dagli alpinisti. È seguita una tavola rotonda con Peter Habeler, Silvio Mondinelli, Annalisa Cogo, Erik Swenson, Guido Giardini e Günther Suman.

Gian Celso Agazzi

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