Ipotermia, summit al Circolo Polare

Tromsø, città della Norvegia settentrionale e importante centro culturale a nord del Circolo Polare Artico, ha ospitato il 26 aprile 2018 il “6th International Meeting on Accidental Hypothermia”. Ne riferisce il dottor Gian Celso Agazzi, medico di montagna, mettendo in evidenza le più recenti acquisizioni medico scientifiche nel trattamento dei pazienti ipotermici.

Verso un aggiornamento delle linee guida

Il “6th International Meeting on Accidental Hypothermia” ha ormai una certa tradizione ed é stato organizzato in passato in diverse località d’Europa, tra le quali Zermatt, Bolzano, Interlaken, Berna e ancora a Tromso. Knut Fredriksen, medico dell’Institut for Klinik Medisin dell’Università della Norvegia del Nord di Tromso, ha dato il benvenuto ai partecipanti. Prima dell’inizio dei lavori del convegno Beat Walpoth ha voluto ricordare Emmanuel Cuachy, medico e guida alpina francese, da poco scomparso sulle Aiguilles Rouges, travolto da una valanga. Cauchy é stato un grande medico di montagna, fondatore e ideatore di Ifremmont a Chamonix e per anni si é occupato della cura dei congelamenti.

Julia Fieler, medico del Soccorso della Norvegia del Nord ha parlato dell’organizzazione del soccorso in montagna in Norvegia, provvisto di sei basi di elisoccorso del SAR e in tredici basi con ambulanza. Il SAR si basa sul lavoro di soccorritori volontari. Nel 2016 sono state effettuate ben 8800 missioni di soccorso. Bàrd Rannestad ha, poi, parlato del tipo di soccorsi che vengono organizzati sul territorio norvegese. Data la vastità della Norvegia, i voli di soccorso sono piuttosto lunghi, dovendo coprire anche le isole Svalbard. A volte le missioni devono essere sospese a causa delle cattive condizioni atmosferiche. Occorrono soccorsi flessibili e veloci. E’ fondamentale misurare accuratamente la temperatura corporea dei pazienti ipotermici, valutando con molta attenzione le condizioni dei traumatizzati. Esiste un “ECMO-team” costituito da un cardiochirurgo, un perfusionista, e un anestesista, dedicato alla cura dell’ipotermia.

E’, poi, intervenuto Ole Magnus Filseth che ha illustrato le linee-guida, nonché le raccomandazioni per il trattamento dei pazienti ipotermici nella parte settentrionale della Norvegia. Ha parlato della classificazione clinica dell’ipotermia, prendendo in esame il modello svizzero e quello americano. Il relatore ha ricordato la difficoltà incontrata sul terreno nel misurare la temperatura corporea dei pazienti colpiti da ipotermia. Ha parlato dei vari sistemi di riscaldamento dei pazienti ipotermici, di tipo passivo, attivo esterno e attivo interno. Ha parlato dei vari tipi di soccorso in valanga: quello di primo intervento, organizzato dai compagni, quello organizzato senza l’uso dell’elicottero e quello organizzato con l’utilizzo dell’elicottero. Il corpo umano impiega circa 35 minuti per raggiungere i 35°C nell’acqua fredda.

Ha, successivamente, parlato Monika Brodman Maeder, medico urgentista dell’Università di Berna, ricercatore senior presso l’Eurac di Bolzano, che ha illustrato l’uso che viene fatto dell’ECMO in Svizzera. La valutazione del traumatizzato é molto breve. Il riscaldamento del corpo può essere più o meno invasivo a seconda della stabilità cardiovascolare del soggetto colpito da ipotermia. Esistono varie tecniche di riscaldamento. Si deve somministrare l’ossigeno e vanno infusi liquidi per integrare quelli persi. La coagulazione alterata dallo stato di ipotermia, migliora con il graduale riscaldamento del corpo. Si può verificare un arresto cardiaco o esserci una situazione di instabilità cardiovascolare. Nel corso della fase di riscaldamento si deve procedere alla valutazione del traumatizzato. La relatrice si é chiesta se ci sono differenze tra il trattamento dei pazienti ipotermici in Norvegia rispetto a quello attuato in Svizzera. Occorre seguire la “rescue chain” e anche l’”avalanche check-list” e deve esistere collaborazione con i vari team degli ospedali. Occorrono clinici competenti, capaci nel decidere e con una certa sensibilità. Sono necessarie linee-guida basate su delle evidenze. E’ necessario essere celeri anche nel riscaldare i pazienti. Torvind Naesheim dell’Università di Tromso ha parlato dell’utilizzo dell’ECMO e della Circolazione extra-corporea nella fase di riscaldamento. E’ bene che i vari team di sanitari siano adeguatamente preparati nell’utilizzo delle due apparecchiature.

Dopo la pausa ha preso la parola Kathrine Nergàrd Aas, anestesista, che ha presentato il caso clinico di un giovane uomo, membro di un gruppo di turisti russi, che il 27 aprile 2017 é stato vittima di ipotermia e di un arresto cardiaco alle isole Spitsbergen dopo di essere stato immerso nell’acqua dell’oceano. L’uomo é andato incontro a ipotermia, con una temperatura corporea di 26°C. E’ stato rianimato per 8 ore e 57 minuti. E’ andato incontro a rabdomiolisi, e conseguente insufficienza renale. E’ stato sottoposto a dialisi e, poi, ad un’amputazione di gamba ed é, poi, deceduto.

Tromsø è una meta turistica la cui fama è legata alla possibilità di osservare il fenomeno dell’aurora boreale.

Torvind Naesheim ha parlato del trasporto dei pazienti ipotermici con l’utilizzo dell’ECMO. L’ECMO é installato sugli elicotteri di soccorso, in particolare quelli che volano sulle isole Svalbard. Il relatore norvegese sottolineato l’importanza di standardizzare le varie procedure di utilizzo dell’ECMO anche in ambiente ospedaliero.

Anna Bagenholm, radiologa di Tromso, già vittima alcuni anni fa di una grave ipotermia, ha parlato dell’utilizzo dell’”eco fast” nella fase pre-ospedaliera del trattamento dei pazienti ipotermici. Si tratta di un metodo diagnostico di facile utilizzo che può aiutare molto per esempio ad escludere la presenza di uno pneumotorace, e che può aiutare i medici nel prendere decisioni prima del ricovero in ospedale nei pazienti vittime di traumi. La svizzera Corinna Schoen, presidente della Società Svizzera di Medicina di Montagna e medico legale dell’Università di Berna, ha parlato degli aspetti “post-mortem” dei pazienti ipotermici. In caso di ipotermia devono essere valutati anche i possibili aspetti criminali, che potrebbero evidenziare un suicidio o un omicidio. Vanno analizzati tutti i segni che si trovano sul corpo del paziente ipotermico, raccogliendo informazioni con accuratezza e precisione.

Mathieu Pasquier, anestesista svizzero dell’Università di Losanna, ha parlato dell’”Hope Score”, ovvero di quali pazienti, colpiti da ipotermia stadio 4, in arresto cardiaco, riscaldare. Si tratta di un progetto di collaborazione internazionale (www.hypothermiascore.org) messo a punto e portato avanti dal Dipartimento di Emergenza dell’Ospedale dell’Università di Losanna in Svizzera. Viene indicata una predittività di sopravvivenza dei pazienti ipotermici in base ad alcuni parametri, seguendo le indicazioni ECLS nella fase del riscaldamento del corpo. Lo score varia dallo 0 al 100% delle possibilità di sopravvivenza del paziente ipotermico. Ai fini di una prognosi favorevole i valori del potassio serico devono essere inferiori a 12 mmol./L. Vanno, inoltre, analizzati i vari fattori come la temperatura corporea, il sesso, l’età, la presenza di testimoni, la durata della rianimazione cardio-polmonare, che condizionano la sopravvivenza.

Beat Walpoth, cardiochirurgo dell’Università di Ginevra, ha iniziato la sessione pomeridiana del convegno, con una relazione riguardante i primi cento casi riportati nell’International Hypothermia Registry, parlando dell’attualità e del futuro di questo registro. Sono state date alcune importanti raccomandazioni riguardanti la prevenzione, le modalità di soccorso, e il trattamento dei soggetti colpiti da ipotermia. Esistono criteri di inclusione e fattori predittivi. Anche l’efficacia dei farmaci va valutata nell’ipotermia. Esistono molti sistemi di riscaldamento del corpo. Vanno valutate anche le complicanze che nascono dopo il riscaldamento.

Torkjel Tveita dell’Ospedale dell’Università della Norvegia del Nord, ha parlato delle ricerche effettuate nel campo dell’ipotermia da parte di un gruppo di giovani ricercatori norvegesi. Ha illustrato alcuni progetti internazionali nel campo dell’ipotermia e della fisiologia dell’Artico. Uno di questi progetti sta continuando dal 2005 in collaborazione con la Mayo Clinic. D. Linardi del dipartimento di Cardiochirurgia dell’Università di Verona, ha presentato uno studio effettuato sui ratti in ipotermia profonda, utile nel campo della cardiochirurgia, nell’ipotermia terapeutica e anche nei casi di ipotermia accidentale. Les Gordon, anestesista inglese del Lake District, é, poi, intervenuto per parlare della letteratura esistente nel campo dell’ipotermia moderata (32-35°C). Peter Paal, anestesista-rianimatore, membro della Commissione Medica della Cisa-Ikar, ha parlato della prognosi dei pazienti travolti da valanga, colpiti da ipotermia stadio III e IV, con testimone o senza. L’ipotermia (<28°C) é protettiva se si verifica prima dell’ipossia. Poche sono le possibilità di sopravvivenza se non ci sono testimoni sul luogo dell’incidente.

Hermann Brugger, direttore dell’Istituto per la Medicina di Emergenza in Montagna dell’Eurac di Bolzano, ha presentato il “TerraXCube”, il simulatore che verrà presentato a Bolzano il 30 novembre 2018 e che intende simulare le condizioni ambientali di luoghi estremi, riproducendo gli effetti sul corpo umano della temperatura, della pressione atmosferica, del vento, dell’umidità, della pioggia, della neve e delle radiazioni solari.

Il 27 aprile ha avuto luogo la riunione della Commissione Medica della Cisa-Ikar con la presenza di 24 medici provenienti da Austria, Francia, Inghilterra, Italia, Norvegia, Nuova Zelanda, Slovenia, Svezia, Svizzera, USA. Alex Kotmann ha parlato del documento da lui scritto a proposito degli indicatori di qualità nel trattamento delle vittime di valanghe. E’ opportuno mettere a punto dei “consensus meeting” e dei “consensus process”, istituendo anche un gruppo di esperti. John Ellerton, medico inglese, attuale presidente della Commissione Medica della Cisa-Ikar, ha sottolineato l’importanza del soccorso in montagna, mettendo in risalto l’importanza dell’ adottare strategie e una corretta gestione del trattamento sul terreno dei pazienti. E’ importante aggiornare le linee-guida, rendendole facili da capire e da aggiornare quando possibile.

Giancelso Agazzi

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