Curarsi con l’aria sottile

Medici di tutto il mondo si sono incontrati in Nepal in occasione del XII Congresso Internazionale di Medicina di Montagna svoltosi a Kathmandu. Nella relazione del dottor Gian Celso Agazzi che pubblichiamo nella sua integrità i progressi compiuti in alcune patologie che affliggono le spedizioni e nello studio degli effetti dell’alta quota per i malati oncologici.

• Il XII Congresso Internazionale di Medicina di Montagna è stato ospitato a Kathmandu dal 21 al 24 novembre organizzato dall’International Society for Mountain Medicine (ISMM) in collaborazione con l’Himalayan Rescue Association (HRA) e con la Mountain Medicine Association of Nepal (MMSN). Il Congresso si è occupato di scienza e di ricerca, trattando le più recenti conoscenze riguardanti la medicina di montagna, compresa la medicina di emergenza in montagna. Il Nepal vanta una lunga storia nel campo della ricerca in montagna, a partire dagli studi scientifici realizzati alla Silver Hut nel 1960. Le popolazioni Sherpa sono sicuramente tra le più studiate al mondo per quanto riguarda la fisiologia dell’alta quota. Ancora oggi molte spedizioni alpinistiche in Himalaya si occupano di ricerca in alta quota, portando avanti prestigiosi progetti scientifici, come quello della scorsa primavera realizzato da due alpinisti sull’Everest nel campo dei cambiamenti dell’espressione dei geni in alta quota. Il Nepal ben si adatta alla medicina di montagna considerata la vicinanza della catena himalayana con le sue quattordici grandi montagne di oltre ottomila metri di quota, ha affermato il medico americano Peter Hackett, tra gli speaker del convegno, uno dei pionieri della medicina di montagna a livello mondiale. I suoi interventi sono stati tra i più interessanti e seguiti durante il congresso. L’ipossia, ovvero la carenza di ossigeno, è molto più importante e significativa dal punto di vista medico sulle montagne dell’Himalaya. Il male acuto di montagna (AMS), ha bisogno di due condizioni per verificarsi, ha affermato Hackett: una persona non acclimatata all’altitudine o un soggetto che sale in quota troppo velocemente, in modo che il corpo non ha la possibilità di adattarsi allo stato di carenza di ossigeno. Peter Hackett ha ricordato che il miglior antidoto per combattere il male acuto di montagna è scendere in fretta, cercando di somministrare dell’ossigeno con una bombola a chi ne è colpito. Trekker e alpinisti che frequentano le montagne himalayane possono soffrire sia per il male acuto di montagna (AMS) che per l’edema cerebrale d’alta quota (HACE) o per l’edema polmonare d’alta quota (HAPE).

I PRIMI STUDI SULLE PATOLOGIE D’ALTA QUOTA. Ora che i viaggi sono alla portata di molte persone, è più facile che la gente si esponga all’alta quota in zone montagnose del pianeta. Furono i soldati dell’esercito indiano impegnati nella guerra Sino-Indiana del 1962 i primi ad essere trasportati in modo veloce ad oltre 5000 metri e a soffrire a causa della carenza di ossigeno. Sebbene i turisti si siano spinti verso il Nepal già nel corso degli anni ’50, fu verso la fine degli anni ’60 che si vide un maggior numero di trekker sulle montagne del Nepal. Così vi furono i primi decessi provocati dalla mancanza di consapevolezza del salire troppo in alto, troppo in fretta. Fu per questo che nel 1973 venne fondata l’Himalayan Rescue Association (HRA) per opera dell’americano John Skow. Nel 1969 John Dickinson iniziò a lavorare nel vecchio ospedale Shanta Bhawan a Patan, e fu uno dei primi medici a occuparsi di soggetti colpiti da patologie d’alta quota. Fu lui che con il patologo Bond pubblicò una serie di riscontri autoptici di casi gravi di malattie provocate dall’alta quota. La cosa attirò l’opinione pubblica mondiale sui problemi causati dallo stare in alta quota in Nepal. Dickinson divenne il primo medico consulente per l’HRA. Sotto la guida di Tek Chandra Pokharel, Mike Cheney, Dawa Norbu Sherpa e Robert Reiffel nei primi anni ’70 l’HRA creò un punto di primo intervento nel villaggio di Periche a 4300 metri di quota lungo la valle dell’Everest. Quando Peter Hackett passò da Periche nel 1974, la postazione di primo soccorso era presidiata da un’infermiera americana e dal famoso alpinista Sherpa Tashi.

PELLEGRINI A RISCHIO. Volendo restare in Nepal, Hackett divenne il direttore medico dell’HRA fino al 1983, quando David Shlim fu a sua volta nominato direttore sanitario dopo che andò in Nepal alla CIWEC Clinic. Fu a Periche che Hackett fece i primi studi sulle patologie d’alta quota tra i trekker, e mise a punto un programma in grado di far diminuire il numero dei casi di patologie causate dall’alta quota, ma non li eliminò del tutto. Venne dimostrata l’importanza dell’utilizzo del diamox (acetazolamide) nella prevenzione del male acuto di montagna. Nel 1977 un lavoro pubblicato sulla rivista scientifica Lancet costituì lo studio più importante riguardante il male acuto di montagna in una popolazione di civili, ponendo Periche come centro per lo studio per le malattie provocate dall’alta quota. L’HRA attualmente opera in due centri: uno a Periche e l’altro a Manang lungo il trekking dell’Annapurna. Vi lavora uno staff di medici nepalesi che hanno come direttore uno studente di Dickinson, Buddha Basnyat. Egli è stato il primo medico a studiare le malattie causate dall’alta quota tra i pellegrini Hindu. I pellegrini che partecipano a eventi sacri come il Janai Purnima Festival provengono di solito da zone che si trovano a bassa quota e salgono in fretta dai 1960 metri di Dhunche fino al Gosaikund Lake situato a 4380 metri di altezza in sole 48 ore invece di quattro giorni, come sarebbe consigliato. L’HRA organizza una postazione sanitaria in prossimità del lago per assistere i pellegrini in difficoltà, evitando morti o difficili evacuazioni.

UNA FASTIDIOSA PATOLOGIA. David R. Slim, medico americano, past president della International Society of Travel Medicine, quando visitò il Nepal nel lontano 1979, si accorse che la diarrea che colpiva i turisti non aveva una causa conosciuta e, pertanto, non esisteva un trattamento appropriato. Molte spedizioni venivano danneggiate da questa fastidiosa patologia. Molti non volevano andare in Nepal per la paura di esserne affetti. Nel 1983 Shlim fece ritorno in Nepal alla CIWEC Clinic dove si occupò tra l’altro di questa malattia infettiva che colpiva trekker e alpinisti. A Bangkok l’Esercito Americano creò un laboratorio di ricerca chiamato AFRIMS che al tempo era il migliore al mondo nel campo di questa patologia. Venivano studiati batteri e virus non isolati nei comuni laboratori di microbiologia e virologia. Poco alla volta si poterono educare i trekker e gli alpinisti circa la terapia e la prevenzione. Importante e fondamentale è stato dare consigli circa il cibo e circa la preparazione, la manipolazione e la conservazione dello stesso. La diarrea ha un ciclo stagionale, con un rischio maggiore nei mesi premonsonici, con tutta probabilità dovuto alla maggior presenza delle mosche che contaminano il cibo con i batteri. La collocazione di Open Defecation-free Zones ha ridotto di molto il rischio di contrarre la diarrea sia tra i locali che tra i turisti. Attualmente la diarrea non rappresenta uno dei maggiori problemi tra gli adulti in Nepal. Gli antibiotici in grado di trattarla sono cambiati molte volte negli ultimi 35 anni. Il sistema migliore per combatterla è migliorare le condizioni igieniche sia dei locali che degli stranieri.

MEDICI DA TUTTO IL MONDO. Oltre agli interventi sopra citati, molti sono stati i relatori che hanno preso parte al congresso di Kathmandu provenendo da tutto il mondo. Tra gli altri interessante la relazione del presidente della Società Austriaca di Medicina di Montagna Günther Suman che ha parlato della gestione del paziente pluritraumatizzato, dando alcune indicazioni tra le quali il corretto posizionamento dei feriti e il controllo della sicurezza. Interessante l’intervento di un team di medici del Soccorso Norvegese che hanno parlato dell’utilizzo delle trasfusioni di sangue nell’elisoccorso (HEMS). Il medico nepalese Suvash Bandhary ha parlato della medicina di emergenza sulle montagne del Nepal, una delle più recenti discipline introdotte in questa nazione. Suvash Dawadi, pure nepalese, ha parlato dell’esperienza sempre in Nepal nel campo dei congelamenti, presentando una piccola statistica raccolta tra il 2012 e il 2018 presso il CIWEC Hospital. L’idea è di educare medici e infermieri nel campo dell’ipotermia e dei congelamenti e facendo prevenzione tra i professionisti della montagna che lavorano in alta quota.

Una veduta di Kathmandu che ha ospitato in novembre il XII Congresso Internazionale di Medicina di Montagna. In apertura ricerche alle alte quote (da “Medicina e montagna”, Club Alpino Italiano).

Simon Rauch, medico dell’Ospedale di Innsbruck, ha parlato dei congelamenti in Austria, mettendo in evidenza l’importanza della prevenzione. Anche il medico sloveno Jurij Gorjank di Lubjana ha messo in evidenza l’importanza della prevenzione nel campo dei congelamenti, sottolineando che alcuni alpinisti sono più soggetti ai congelamenti. Beat Walpoth, cardiochirurgo di Ginevra, ha parlato dell’International Hypothermia Registry cui afferiscono attualmente diversi centri. Purtroppo la raccolta dei dati è ancora incompleta. Il ricercatore americano di Seattle Eric Swenson ha parlato dell’ipertensione polmonare in alta quota che presenta una grande variabilità interindividuale e che causa gravi problemi in alta quota.

Gianfranco Parati dell’Università della Bicocca di Milano ha presentato una relazione sui soggetti ipertesi che vanno in alta quota, in base agli studi effettuati su soggetti sani e su ipertesi. Lo stare in quota costituisce un fattore di rischio per la tromboembolia venosa, ha affermato Parati. Eric Swenson ha, poi, raccontato la storia della ricerca scientifica in montagna, per esempio l’esperienza della Silver Hut in Nepal, del Denali Medical Research Project tra gli anni 1982 e 1987. Ha ricordato, inoltre, l’Altitude Research Center dell’Università del Colorado, la Capanna Margherita ideata dal fisiologo italiano Angelo Mossso nel 1890 e la Piramide nella valle del Kumbu in Nepal.

Hermann Brugger dell’EURAC di Bolzano, ha tenuto un’interessante relazione sulla metodologia da seguire nel corso di studi scientifici in montagna, dove, talvolta, il numero dei dati raccolti è molto limitato e può risultare poco significativo ai fini statistici. Rachel Turner, ricercatrice dell’EURAC, ha illustrato il nuovo progetto Terra X Cube, il simulatore che tra poco inizierà a funzionare all’EURAC di Bolzano per studiare il corpo umano in ambienti estremi. Buddha Basnyat ha raccontato la storia della Medicina di Montagna in Himalaya. Andrew M. Lucks di Seattle ha parlato dei vari scoring systems per la valutazione del male acuto di montagna sul terreno e il new Lake Luise Score. Anche il fisiologo francese Jean Paul Richalet ha parlato di una revisione del Lake Louise Score (versione 2018). Il medico svizzero Marco Maggiorini di Zurigo ha tenuto una presentazione sull’edema polmonare d’alta quota. Ken Zafren, medico di Anchorage in Alaska e membro della Commissione Medica della Cisa-Ikar, ha parlato delle psicosi che si possono verificare in alta quota a causa della carenza di ossigeno. Il medico sloveno, membro della Commissione Medica della Cisa-Ikar, Iztok Tomazin ha parlato di un incidente che gli è capitato durante un soccorso da lui effettuato dopo la salita del Gasherbrum I in Karakorum. Il californiano George Rodway ha raccontato alcune esperienze di soccorso in Himalaya. Ken Zaffren ha ricostruito l’incidente aereo accaduto a un DC-6, precipitato in Antartide nei pressi del Mount Vaughan nel 1993. In tale occasione venne organizzato un soccorso partito 35 ore dopo l’incidente. Ci vollero 5 ore per raggiungere il luogo. Fortunatamente non vi furono vittime. L’unico ferito venne rimpatriato negli USA in breve tempo dopo di avere ricevuto le prime cure sul posto dell’incidente.

Steven Roy, medico canadese, ha parlato dei pazienti affetti da neoplasia che intendono andare in alta quota. In seguito al sorprendente miglioramento delle cure molti pazienti oncologici vanno in alta quota. Occorre, tuttavia, un’attenta valutazione medica, cercando di evitare zone remote, e seguendo regole igieniche molto rigide, come il lavaggio delle mani e un’attenta purificazione dell’acqua. Il relatore ha sottolineato l’importanza che ha l’esercizio fisico nella prevenzione del cancro. Interessante la relazione di Massimo Martinelli, ricercatore del Cnr di Pisa, che ha parlato dell’applicazione della telemedicina in montagna.

I VALOROSI MEDICI NEPALESI. Fatto molto positivo ora in Nepal è la presenza di molti giovani medici interessati alla medicina di montagna, in particolare alle patologie dovute all’alta quota, sviluppando progetti di ricerca, guidati dal dr. Basnyat, loro mentore. Questi giovani medici hanno partecipato con vivo interesse al Congresso, presentando interessanti relazioni riguardanti le patologie causate dal freddo, dall’alta quota, dalle valanghe, dalle radiazioni solari e parlando anche di soccorso in montagna. Sono state assegnate ottanta borse di studio a giovani medici nepalesi che hanno partecipato al convegno. In occasione del congresso è stata presentata una interessante sessione di poster.

Gian Celso Agazzi

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